Blog

Artículos y contenidos interesantes relacionados con la gastroenterología

reflujo-gastrico

Reflujo gastroesofagico

Tags: , , , | Abril 15th, 2014

Cuadro Clínico:
El síntoma cardinal corresponde a la sensación de quemadura retroesternal. Puede haber otros síntomas asociados: disfagia por estenosis o dismotilidad asociada; odinofagia en presencia de ulceración, regurgitación y aún sialorrea copiosa y de rápida aparición como resultado de estimulación refleja por la presencia de ácido en esófago; puede presentarse con síntomas atípicos como: erosión dental, quemadura y ardor lingual, hiperreactividad bronquial, otitis recurrente, tos y aspiración nocturna. Hay un predominio nocturno de la sintomatología.

En la génesis del RGE están implicados varios mecanismos que son:

a. Los relacionados con fenómeno antireflujo:

  1. El esfínter esofágico inferior (EEI) formado músculo circular especializado localizado en esófago distal, y tiene como función mantener la presión en reposo en el orden de los 10 a 40 mm. La presión del esfínter puede disminuir durante las relajaciones transitorias espontaneas o en casos de inadecuada respuesta del esfínter a incrementos de la presión intraabdominal (tos, estornudo o esfuerzo), ciertos alimentos disminuyen la presión del EEI entre estos tenemos: chocolate, café, cebolla, menta y alimentos ricos en azúcar y grasas), otros alimentos no modifican la presión sin embargo pueden irritar la mucosa esofágica directamente como el caso de los cítricos, picantes y el tomate; Otros pacientes son susceptibles a experimentar agrieras al adoptar ciertas posiciones que incrementen la presión intraabdominal: levantar objetos pesados, el esfuerzo de la defecación etc.
  2. El hiato esofágico a través del diafragma: constituye una barrera importante antireflujo durante la inspiración o incremento de la presión intraabdominal, funcionando como un esfínter esofágico inferior externo. Su principal mecanismo antireflujo se hace evidente durante las relajaciones espontaneas transitorias; la perdida de la continencia de este hiato permite la formación de la llamada hernia hiatal. La susceptibilidad al RGE inducido por aumento de la presión intraabdominal se correlaciona con el tamaño de la hernia.
  3. El ángulo de His formado entre la unión del esófago y el estómago es otro mecanismo de continencia antireflujo

b. Contenido Gástrico:
Solo se presenta lesión de la mucosa esofágica cuando el material que refluye desde el estómago es caústico, ejemplo ácido, pepsina, sales biliares y enzimas pancreáticas, de allí la magnífica respuesta de la ERGE a la administración de bloqueadores de bomba de protones, en los casos de no obtenerse adecuada respuesta debe considerarse la posibilidad de reflujo biliopancreático.

El 50% de los pacientes con RGE tienen trastorno en el vaciamiento gástrico.

c. Mecanismos de depuración esofágica:
Cuatro son los mecanismos que permiten que el esófago depure la presencia de ácido: 1. El efecto de gravedad, 2. Los movimientos peristálticos, 3. La producción de saliva y 4. La producción local de bicarbonato, cualquier alteración conlleva a incrementar la probabilidad que el ácido altere la mucosa.

d. Mecanismos de defensa Epitelial:
Que permite evitar la retrodifusión de H+, son ejemplo tres capas de moco, agua y bicarbonato.

Diagnóstico Paraclínico:
La prueba de oro para el diagnóstico de RGE es la pH-metría esofágica durante 24 horas lo cual permite evaluar el número de episodios en que el pH cae por debajo de 4, su duración y la correlación con los síntomas, es costoso y no esta fácilmente disponible en nuestros hospitales.

La endoscopia de vías digestivas alta (EVDA) además de valorar la presencia de esofagitis, permite la toma de muestra para estudio histologico. Es oportuno recalcar que la sola presencia de síntomas de RGE de corta evolución (menor de 1 mes) no es indicación para solicitar EVDA, estaría plenamente indicada cuando los síntomas son de larga evolución, no hay respuesta al tratamiento médico inicial o se desea valorar objetivamente la magnitud de esofagitis (clasificación de Savary Miller ver anexo 1) o sus complicaciones (estenosis, ulceración, hemorragia o esófago de Barrett). El no encontrar evidencia endoscópica de RGE no lo descarta esta entidad.

El trago de Bario, aunque menos sensible que la EVDA, tiene su principal indicación en pacientes con estenosis que no permiten el paso del fibroscopio, en quienes es importante definir la anatomía antes de practicar dilataciones.

Los hallazgos histológicos están presentes en el 70% de los pacientes con síntomas típicos frecuentes, adicionalmente ofrecen el beneficio de cuantificar la severidad de la inflamación y diagnosticar complicaciones como displasia, cáncer o esófago de Barrett.

El test de perfusión de Bernstein consiste en irrigar la mucosa del esófago con ácido clorhídrico 0.1N y valorar la aparición de dolor torácico, indicativo de RGE, tiene baja sensibilidad y especificidad.

Tratamiento:

Tratamiento No farmacológico:
Se recomienda dormir con cabecera elevada, dieta de reducción de peso, evitando alimentos que disminuyan la presión del EEI o tengan efecto irritativo directo en la mucosa, evitar comer al momento de acostarse o ingerir comidas copiosas, no consumir alcohol o cigarrillo, evitar medicamentos que disminuyen la presión del EEI o retardan el vaciamiento gástrico.

Tratamiento farmacológico:
El tipo de fármaco así como la dosis y frecuencia esta en relación con la severidad de la esofagitis, se pierde tiempo formulando medicamentos que habiendo sido útiles para esofagitis leves resultan infructuosos para casos más severos.

Fases de Tratamiento Según Severidad:
Fase I: Tratamiento no farmacológico
Fase II: Bloqueadores H2 o Procinéticos (cisapride)
Fase III: Altas dosis de bloqueadores H2 o combinación de bloqueadores H2 y procinéticos
Fase IV: Inhibidor de bomba de protones o cirugía

Clasificación endoscópica de Savary Miller para RGE:
GRADO I: ERITEMA DISTAL
GRADO II: EROSIONES DÍSTALES NO CONFLUENTES
GRADO III: EROSIONES DÍSTALES CONFLUENTES
GRADO IV: ULCERACION O ESTENOSIS
GRADO V: ESOFAGO DE BARRETT

En todos los casos se inicia con medidas antireflujo no farmacológica, para esofagitis grado I iniciar bloqueadores H2 a dosis estándar o procinético, para esofagitis GII o III, iniciar inhibidor de bomba de protones por 4 a 8 semanas hasta lograr cicatrizar lesiones de la mucosa, para luego continuar con bloqueadores H2 a dosis altas por 3 meses. Para los grados IV o V manejar con bloqueadores de bomba de protones a dosis alta por 1 mes, luego continuar por 3 meses al cabo del cual se debe practicar EVDA de control, agregar al inicio de tratamiento procinetico por 1 mes y citoprotectores por 2 semanas.

Cirugía Antireflujo:
La técnica laparoscópica a revolucionado la cirugía antirreflujo con excelentes resultados a largo tiempo, la indicación del manejo quirúrgico sigue siendo controvertido, serian indicaciones: la falla al tratamiento médico, lo cual es inusual cuando se formula adecuadamente, pacientes con edades menores de 45 a 50 años en virtud de los costos menores.

Finalmente la ERGE es una entidad de curso CRONICO con una alta tasa de recurrencia aún con los mejores tratamientos, que requiere cursos prolongados de medicamentos.

Criterios de Remisión a Gastroenterología:
Paciente con RGE grados III, IV y V de la clasificación de Savary-Miller o aquellos que no presenten mejoría después de 6 semanas de tratamiento médico.

Leave a Reply