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ULCERA PEPTICA

Desde un punto de dista histológico es la perdida de la superficie de epitelial a nivel gastroduodenal con extensión hasta la muscularis de la mucosa. Desde el punto de vista endoscópico corresponde a perdida de la superficie de la mucosa en un área aproximada mayor a 5 mm.

Cuadro clínico:
Un gran viraje a tenido la etiología de la ulcera gastroduoenal en los últimos 20 años, desde ser considerada una entidad exclusivamente producida por ácido hasta considerarse ahora como una enfermedad de origen infeccioso. El 90% de la ulcera gastroduenal (UGD) no relacionada con la ingesta de AINES es producida por la infección por helicobacter pylori.

El síntoma cardinal es el dolor epigástrico o la dispepsia descrita como sensación desgarrante o de hambre. El dolor de la úlcera duodenal (UD) es rítmico y alivia con la ingesta de alimentos, reapareciendo 1-2 horas después de la ingesta, puede irradiar al dorso o hipocondrio derecho, despierta el paciente entre 1 y 3 A: M. Tiende a recurrir en semanas o meses.

El dolor de la úlcera gástrica (ug) es también rítmico y periódico, desaparece con el ayuno y reaparece a los 15 minutos postprandial permaneciendo hasta que se complete el vaciamiento gástrico espontaneo o a través del vómito inducido, de allí la tendencia que tienen los pacientes con UG a perder peso. En casos de obstrucción gástrica distal (síndrome pilórico) la forma de presentación puede ser vómito postprandial persistente y según el tiempo de evolución la pérdida de peso es tal que semejan un estado paraneoplasico. Puede presentarse como sangrado digestivo (hematemesis, melanemesis, melenas), perforación (abdomen agudo) o simplemente como una dispepsia crónica y recurrente.

Diagnóstico Paraclínico:
La EVDA constituye la prueba de oro para el diagnóstico, con una sensibilidad mayor del 90%, adicionalmente permite tomar medidas terapéuticas según el tipo de úlcera encontrada (anexo II, clasificación de Forrest), toma de biopsias para diagnóstico histológico y prueba de ureasa rápida para H pylori.

Los estudios radiológicos del tracto digestivo alto continúan teniendo importancia para definir alteraciones anatómicas en caso de obstrucciones que no permitan el paso del fibroscopio.

Tratamiento:
El objetivo terapéutico de la UGD asociado a H pylori es erradicar la bacteria, para ellos existen diferentes protocolos de eficacia comprobada.

Claritromicina 500 2vd por 10 días + amoxacilina 1 gr vo cada 12h por 10 días + omeprazol 20 mg 2vd (lanzoprazol 30 2vd) por 10 días, luego continuar OMP 20 mg día por 4 a 6 semanas para toda úlcera gástrica o para toda úlcera duodenal complicada en su presentación inicial (sangrado, perforación, obstrucción), para el caso de UD no complicada será suficiente el tratamiento triconjugado por 10 días.

Otros esquemas: tetraciclina (500 4vd)+ amoxacilina (1 gr 2vd)+ bismuto 120 mg 4vd)+ ranitidina (300 2vd) por 2 semanas, continuando el bloqueador H2 por 4 semanas más.

Terapia triple con bismuto: bismuto+tetraciclina+amoxacilina, en estudios llevados a cabo en nuestro medio no ofrece tasas de erradicación mayores al 70%.

Se deberá practicar EVDA 4 semanas después de terminar el tratamiento en los pacientes con UG o UD complicada al momento de la presentación inicial, esto con el fin de documentar la erradicación del H pylori. La EVDA puede ser reemplazada por el test respiratorio para la urea donde esté disponible.

El tratamiento endoscópico de la úlcera gastroduodenal complicada con sangrado estará indicado en casos de Forrest Ia, Ib, IIa.

Clasificación de Forrest para predecir la probabilidad de sangrado según el aspecto endoscópico de la úlcera:

Forrest Ia: Sangrado en jet 55%
Forrest Ib: Sangrado en capa 50%
Forrest IIa: Vaso visible no sangrante 43%
Forrest IIb: Protuberancia pigmentaria 22%
Forrest IIc: Mancha hemorrágica central 7%
Forrest III: Ulcera cicatrizada 1-2%

Criterios de Remisión a Gastroenterología:

Todo paciente con úlcera gástrica o úlcera duodenal mientras comprobamos la eficacia de los protocolos de erradicación que vamos a emplear en la institución (ran, Amx, Bis, ttc).


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