Blog

Artículos y contenidos interesantes relacionados con la gastroenterología

estrenimiento

Estreñimiento

Tags: , , , , | Abril 15th, 2014

Cuadro Clínico:
El número de deposiciones por semana oscila entre 3 y 15, menos de tres deposiciones por semana o un esfuerzo con la defecación son dos elementos más objetivos para definir la presencia de estreñimiento. Es más frecuente en las mujeres y su prevalencia alcanza su pico en la edad avanzada.

Con estos argumentos fisiopatológicos en mente podemos entender que producirá estreñimiento las anormalidades motoras de intestino grueso (por medicamentos, enfermedades sistémicas o anormalidades motoras primarias) o debido a anormalidades de la región anorrectal (disfunción del piso pélvico).

Entre las principales causas tenemos:

  1. Condiciones inherentes al estilo de vida (bajo consuno de fibra, de líquidos, sedentarismo),
  2. Medicamentos (anticolinérgicos; antihipertensivos; cationes como el calcio y hierro; opiáceos).
  3. Anormalidades estructurales (enfermedad perianal: fisura, hemorroide trombosada; estenosis colónica: diverticulo, radiación e isquemia. Neoplasia. Idiopática).
  4. Enfermedades sistémicas: (metabólicas: hipotiroidismo, hipercalcemia, IRC, DM. Neurológicos: Parkinson, neuropatía autonómica, lesión espinal, hirschprung, esclerosis múltiple). Otros: amiloidosis, depresión, demencia, dermatomiositis.

Las causas de estreñimiento refractario son:

  1. Transito colónico lento (idiopático o seudoobstrucción intestinal crónica).
  2. Alteración obstructiva anorectal (rectocele, intusucepcion rectal, prolapso rectal, descenso perineal, anismo).

El colon se divide en tres segmentos funcionalmente hablando, el colon proximal, el distal y el recto. El colon proximal se extiende desde el ciego hasta el ángulo esplénico, aquí por medio de contracciones retrogradas y finos movimientos rítmicos permiten demorar el paso del quimo fecal, facilitando la reabsorción de liquido. El colon distal va desde el ángulo esplénico hasta la unión rectosigmoidea, aquí los movimientos predominantes son de dirección anterógrada permitiendo el avance del bolo sólido hasta el recto. Finalmente tenemos que de 1 litro de quimo fecal que diariamente pasa por la válvula ileocecal solo se obtiene en recto, 200 gr de heces sólidas. El mecanismo de continencia fecal está dada por una compleja interacción entre mecanismos voluntarios e involuntarios (autonómicos), la parte voluntaria está dada por la musculatura del piso pélvico (puborrectal y pubococigeo) y la musculatura estriada inervada por el nervio pudendo, estos músculos se distribuyen alrededor del recto formando un anillo a nivel del ángulo anorrectal agudo, mecanismo fundamental en la continencia voluntaria. El esfínter anal interno hace parte de la continencia involuntaria. La presencia de materia fecal sólida en el recto activa los mecanismos de defecación involuntaria sin embargo el acto de la defecación solo se llevara a cabo por la relajación de la musculatura del piso pélvico de control voluntario.

El paciente generalmente refiere disminución en la frecuencia, disquecia o hematoquecia, sensación de evacuación incompleta. Los cuadros crónicos sin síntomas constitucionales sugieren origen funcional mientras que los cambios recientes en el hábito siempre obligan a descartar patología orgánica. El examen físico generalmente es normal, el examen anorrectal debe incluir el tacto rectal y la valoración anorrectal en todo paciente en estudio por estreñimiento.

Diagnóstico Paraclínico:
Se solicitara CH, VSG, FSP, perfil renal, TSH basal, Calcio sérico, si el paciente es mayor de 45 años deberá practicársele una fibrosigmoidoscopia para descartar enfermedad estructural, si es menor de 45 años y tiene síntomas constitucionales, historia de sangrado rectal o sangre oculta en heces igualmente será necesario el examen endoscópico.

Estudios específicos de la motilidad colónica solo se reserva para casos severos refractarios (menos del 1% de la población con estreñimiento) en quien se ha descartado patología estructural por colonoscopia completa o colon por enema. El estudio disponible en nuestro medio es el tránsito intestinal con cuentas radiopacas la cual nos permite llevar a cabo una valoración de la función motora colónica global. La técnica consiste es deglutir a tiempo cero 24 cuentas radiopacas, posteriormente al quinto día se toma radiografía de abdomen, normalmente el 80% de las cuentas deben ser expulsadas al quinto día. Se puede llevar a cabo una valoración por segmentos del colon mediante la deglución de 24 cuentas día por 3 días y tomando radiografía abdominal al cuarto y al séptimo día. El tiempo de transito colónico total es de 35 horas, más de 72 horas es considerado un tiempo prolongado y se incluye dentro del l diagnóstico de Inercia Colónica.

Los estudios del piso pélvico (manometría anorrectal y defecografía) están indicados en aquellos casos en que la historia sugiera disfunción del piso pélvico (necesidad de extracción digital de materia fecal, fuerzo excesivo, estreñimiento refractario)

Tratamiento:

  • Incentivar el consumo de líquidos (8 a 10 vasos con líquido día si no hay contraindicación), de fibra (2 porciones de verdura y fruta al día), ejercicio aeróbico (caminar 30 minutos día). Intentar defecar en horas de la mañana 30 minutos posteriores a la ingesta del desayuno.
  • Corregir alteraciones de tipo metabólico (hipotiroidismo, diabetes)
  • Suplemento de fibra tres veces día para completar 30 gr día
  • Los laxantes solo tendrán indicación temporal en la primera semana de tratamiento (tomar una enema travad de 133 ml día por 3 días) en el caso de estreñimiento severo.
  • Cisapride se deberá formular 10 mg vo 20 minutos preprandial solo en caso de dismotilidad colónica (diabéticos, transito colónico lento).

Criterios de Remisión a Gastroenterología:
– Pacientes con estreñimiento asociado a estigmas de enfermedad orgánica (pérdida de peso, anemia, sangre oculta en heces)
– Pacientes mayores de 45 años con estreñimiento
– Pacientes menores de 45 años que no respondan a las medidas terapéuticas generales (líquidos, fibra, ejercicio, etc.)